הנני מאשר/ת כי:
 
1. בני/ביתי אינו סובל/ת מכל בעיה רפואית או בריאותית המונעת ממנו/ה להשתתף בפעילות מחנה הגלישה בים ומחוצה לו.
2. אני מתחייב/ת לעדכן את מנהל הקייטנה בכל שינוי במצב בריאותו של הילד/ה.
3. אני מאשר/ת כי בני/ביתי בעל/ת ידע בסיסי בשחייה.
4. אני מאשר פרסום תמונות בהם מופיעים ילדיי. במידה ואיני מעוניין עלי להודיע על כך.
5. ידוע לי שעל מנת שהפעילות תהיה יעילה ובטוחה, בני/ביתי חייבים להישמע להוראות הצוות. בעיות משמעת והתנהגות בלתי הולמת יגרמו להפסקת פעילותו של החניך, ללא החזר כספי.
6. סימון בתיבה הינו תחליף לחתימתי.